Лечение хронической ишемической болезни сердца

Антиангинальная терапия

Целью антиангинальной терапии является уменьшение числа приступов стенокардии в течение суток вплоть до полного их устранения. Это дает возможность больному быть в повседневной жизни достаточно активным, не чувствовать жизненного дискомфорта в связи со многими ограничениями, предшествовавшими лечению. Подобные изменения физического и психологического статуса больного объективно приводят к существенному улучшению качества его жизни. Кроме того, во многих случаях симптоматическая терапия позволяет больному продолжать профессиональную деятельность, если она не сопряжена с тяжелым физическим трудом. Основным недостатком даже эффективной антиангинальной терапии, как уже говорилось, является то, что она не оказывает влияния на смертность и продолжительность жизни больных. С другой стороны, некоторые из применяемых для антиангинальной терапии лекарственных средств (например, b-адреноблокаторы) используются с успехом и для длительной вторичной профилактики, достоверно предотвращая смертность и существенно улучшая течение ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время большинство средств, используемых для вторичной профилактики, а также некоторые немедикаментозные методы (например, физические тренировки) обладают достаточно выраженным антиангинальным эффектом. Аддитивность эффектов симптоматической терапии и мероприятий по вторичной профилактике облегчает и ускоряет наступление клинических эффектов обоих направлений лечения и вторичной профилактики.

Больной ИБС обращается к врачу при первом появлении болевых приступов или при их возобновлении. Поэтому медикаментозное лечение в этих случаях фактически направлено на избавление больного от приступов стенокардии. Хотя лечение стенокардии кардинально не влияет на смертность и другие конечные точки болезни (которые хорошо поддаются комплексной вторичной профилактике), для больного стенокардией болевые приступы, нередко постоянно угнетающие его, становятся самой актуальной проблемой.

Основными целями лечения больных ИБС являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии и других актуальных для больного симптомов, ухудшающих его качество жизни; профилактика острого инфаркта миокарда; улучшение выживаемости. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не более I функционального класса - ФК, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии.

В терапии хронической ИБС со стенокардией применяют 3 основные группы препаратов: b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты, которые существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.

Органические нитраты

В основе антиишемического действия нитратов лежит значительное изменение гемодинамических показателей: снижение пред- и постнагрузки левого желудочка, снижение сосудистого сопротивления, в том числе коронарных артерий, снижение АД и некоторые другие механизмы. Основные показания к приему нитратов - лечение и предупреждение стенокардии напряжения и покоя у больных ИБС. Нитраты используются для предупреждения приступов вазоспастической стенокардии; приступов стенокардии, сопровождающихся проявлениями левожелудочковой недостаточности; при острых коронарных синдромах.

В первую очередь нитраты используются для купирования приступов стенокардии. Большинство больных прибегают к помощи нитроглицерина в случаях, когда боль не проходит при остановке во время ходьбы, физическом напряжении и является достаточно интенсивной. В этих случаях прием нитроглицерина за 2-3 мин буквально освобождает человека от гнетущего чувства обреченности и страха. После приступа больной буквально преображается, он опять здоров, тяжелые предчувствия уходят. В этом смысле нитроглицерин является одним из ценнейших средств, которыми с успехом пользуются большинство больных ИБС ежедневно. Для этих целей существует 2 формы нитроглицерина.

Нитроглицерин, принимаемый сублингвально (0,3-0,6 мг), или аэрозоль нитроглицерина. Их можно использовать столько раз, сколько приступов развивается у больного. Однако крайне редко при частом и длительном приеме нитроглицерина возможно развитие метгемоглобинемии (в связи с переходом гемоглобина в метгемоглобин), что приводит к уменьшению транспорта кислорода.

При плохой переносимости нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать нитросорбид, молсидомин или антагонист кальция нифедипин, рассасывая или разжевывая таблетки при приеме их под язык.

Органические нитраты, принимаемые внутрь или накожно, используют и для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед предстоящими физическими нагрузками или другими ситуациями, вызывающими стенокардию.

Больным стабильной стенокардией нитраты назначают в зависимости от ФК. Больные I ФК, как правило, не нуждаются в антиангинальных средствах. Больным стабильной стенокардией II ФК возможно прерывистое назначение нитратов перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии (III-IV ФК) нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток.

В настоящее время при лечении стабильной стенокардии в основном используют пролонгированные формы изосорбид-5-мононитрата (ИС-5-МН), которые удобны для пациента, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект.

Существуют лекарственные формы ИС-5-МН в виде таблеток обычного и пролонгированного действия для приема внутрь. Стандартные лекарственные формы ИС-5-МН - таблетки по 20 и 40 мг - назначают 1-2 раза в день в зависимости от частоты приступов стенокардии. Дозы препаратов от 40 до 100 мг обеспечивают терапевтическую концентрацию в плазме крови в течение 12 ч и более низкую концентрацию в течение остального времени при однократном приеме. Пролонгированные формы ИС-5-МН назначают 1 раз в день утром ежедневно; препараты обеспечивают длительную защиту в течение дневной активности больных. Доказана длительная эффективность ИС-5-МН без развития толерантности.

Преимуществам применения препаратов ИС-5-МН перед другими нитратами являются: быстрое и полное всасывание после приема, отсутствие эффекта "первого прохождения", наличие только одного активного вещества, четкая корреляция между дозой, концентрацией в крови и фармакологическим эффектом.

К нитратоподобным препаратам относятся сиднонимины: молсидомин - препарат, отличающийся от нитратов по химической структуре, но с подобным механизмом действия. В некоторых исследованиях молсидомин уменьшал напряжение стенки сосудов, улучшал коллатеральное кровообращение в миокарде и обладал антиагрегационными свойствами. Эффект молсидомина проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия препарата составляет от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Ретардную форму молсидомина 8 мг принимают 1-2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 ч. Препараты сиднониминов, хотя и являются более "молодыми", чем нитраты, не имеют каких-либо преимуществ перед последними. Препараты сиднониминов чаще применяют при непереносимости нитратов.

b-Адреноблокаторы

Препараты этой группы применяют в лечении больных ИБС на протяжении более сорока лет. b-Блокаторы являются препаратами первого выбора для лечения стенокардии, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они оказывают быстрый антиангинальный эффект и к тому же приводят к уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта при длительном применении.

b-Адреноблокаторы вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений - ЧСС, снижения АД и сократительной способности миокарда), увеличения доставки к миокарду кислорода (в силу усиления коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда - субэндокарда), антиаритмического и антиагрегационного действия, снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Показаниями к применению b-блокаторов является наличие стенокардии, стенокардии при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, "немая" ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний, b-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда с целью улучшения отдаленного прогноза.

Одним из наиболее широко применяемых кардиоселективных препаратов является атенолол. Начальная его доза составляет 50 мг в сутки. В дальнейшем она может быть увеличена до 200 мг/сут. Препарат назначают однократно в утренние часы. При выраженном нарушении функции почек суточная доза должна быть уменьшена. По антиангинальной активности атенолол уступает многим другим b-адреноблокаторам, и в длительных контролируемых многоцентровых исследованиях препарат не показал своей эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Другим кардиоселективным b-адреноблокатором является метопролол. Его суточная доза в среднем составляет 100-200 мг, препарат назначают в 2 приема, поскольку b-блокирующий эффект может прослеживаться в течение 12 ч. В настоящее время получили распространение пролонгированные препараты метопролола сукцината, продолжительность эффекта которых достигает 24 ч. Препарат с замедленным высвобождением не ухудшает бронхиальную проходимость, не влияет на уровень глюкозы, существенно улучшает качество жизни пациентов. Метопролола сукцинат повышает приверженность больных к лечению, а за счет равномерного снижения АД на протяжении суток и удобного режима приема (1 раз в сутки) эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений. Препарат обладает антиатеросклеротическим эффектом и доказал эффективность в отношении пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Бисопролол в сравнении с атенололом и метопрололом обладает более выраженной кардиоселективностью (в терапевтических дозах блокирует только b1-адренорецепторы) и большей продолжительностью действия. Его применяют при стенокардии однократно в сутки в дозе 2,5-10 мг. Основные механизмы действия бисопролола у больных ИБС с ХСН включают: уменьшение ЧСС, антиаритмическое действие, снижение электрической нестабильности миокарда, блокаду процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение полостей сердца), нормализацию диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), увеличение сердечного выброса и др. Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца при лечении бисопрололом не ухудшает сократимости миокарда и даже способствует улучшению гемодинамики у больных ИБС с ХСН. Назначение бисопролола во время и после операции на сердце или сосудах достоверно уменьшало вероятность смерти от любых причин и вероятность нефатального инфаркта миокарда у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Для достижения положительных клинических и гемодинамических эффектов b-блокаторов суточная доза бисопролола должна составлять 7,5-10 мг, метопролола 100-200 мг, карведилола 50-100 мг.

Карведилол оказывает сочетанное неселективное b-, a1-блокирующее и антиоксидантное действие. Он блокирует как b1-, так и b2-адренорецепторы, не обладая собственной симпатомиметической активностью. За счет блокады a1-адренорецепторов, располагающихся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, карведилол вызывает выраженную вазодилатацию. Таким образом, карведилол сочетает в себе b-адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем главным образом и связано его антиангинальное и противоишемическое действие, сохраняющееся при длительном применении. Карведилол оказывает также гипотензивное действие, он подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, играющую проатерогенную роль. Препарат способен уменьшать вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. У пациентов с нарушением функции ЛЖ или ХСН карведилол благоприятно влияет на гемодинамические показатели (уменьшает пред- и постнагрузку), повышает фракцию выброса и уменьшает размеры ЛЖ. Таким образом, назначение карведилола показано в первую очередь больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, с ХСН, поскольку у этой группы больных доказана его способность существенно улучшать прогноз заболевания и увеличивать продолжительность жизни. При сравнении карведилола (средняя суточная доза 20,5 мг) и атенолола (средняя суточная доза 25,9 мг) было показано, что оба препарата, назначаемые 2 раза в день, одинаково эффективны при лечении больных стабильной стенокардией напряжения.

Бетаксолол - липофильный высокоселективный b-блокатор с большой продолжительностью действия (период полувыведения 16-22 ч) и стабильным эффектом. Высокая селективность бетаксолола обусловливает его хорошую переносимость. В плацебо-контролируемом исследовании 115 больных со стабильной стенокардией, получавших в качестве антиангинальной терапии только нитроглицерин, были рандомизированы на группы бетаксолола (20 мг/сут) или плацебо. Лечение бетаксололом привело к уменьшению количества приступов стенокардии за сутки, уменьшению потребности в нитроглицерине и увеличению толерантности к нагрузке. При сравнении в перекрестном исследовании антиангинальной эффективности атенолола в дозе 100 мг/сут и бетаксолола в дозе 20 мг/сут оказалось, что бетаксолол вызывает более выраженное уменьшение ЧСС. При этом снижение АД было одинаковым при использовании обоих препаратов. Более выраженное влияние на ЧСС бетаксолол оказывал и при проведении нагрузочного теста.

Одним из ориентиров адекватности используемой дозы b-адреноблокаторов является снижение ЧСС в покое до 55-60 уд/мин. В отдельных случаях у больных с тяжелой стенокардией ЧСС в покое может быть снижена менее 50 уд/мин.

Небиволол - селективный b1-адреноблокатор, стимулирующий также эндотелиальный синтез оксида азота (NO). Препарат вызывает гемодинамическую разгрузку сердца: снижает АД, пред- и постнагрузку, повышает сердечный выброс, увеличивает периферический кровоток. Небиволол является b-блокатором с уникальными свойствами, которые заключаются в способности препарата участвовать в процессе синтеза клетками эндотелия NO, вызывающего расширение сосудов. Это свойство придает препарату дополнительный вазодилатирующий эффект. Препарат применяется прежде всего у больных стенокардией и артериальной гипертонией. Доза препарата 5 мг 1 раз в сутки. В исследовании, проведенном в ФГУ РКНПК Росздрава, было показано, что перевод больных ИБС cо стенокардией напряжения II-III ФК с других b-блокаторов (в 57% - с атенолола) на небиволол за 3 мес позволяет существенно улучшить их субъективное состояние, на 60% снизить частоту приступов стенокардии и на 75% - количество потребляемого нитроглицерина.

Целипролол (200-600 мг/сут) - b-блокатор III поколения, отличается от других b-блокаторов высокой селективностью, умеренной стимуляцией b2-адренорецепторов, прямым вазодилатирующим действием на сосуды, модуляцией высвобождения NO из эндотелиальных клеток, отсутствием неблагоприятных метаболических эффектов. Препарат рекомендуется больным ИБС с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями легких, дислипидемиями, сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, вызванными курением табака. Целипролол (200-600 мг/сут), атенолол (50-100 мг/сут), пропранолол (80-320 мг/сут) обладают сопоставимой антиангинальной эффективностью и в одинаковой степени увеличивают толерантность к физической нагрузке больных со стабильной стенокардией напряжения.

У больных ИБС b-блокаторы следует назначать: при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма сердца (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), перенесенном инфаркте миокарда.

 


Поделитесь этой страницей в соцсетях